Praxis Dr. Stadelmann

ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE
Dr. med. Anton Stadelmann
Stockerstrasse 42 - 8002 Zürich - Tel. 044 262 01 62 

dr.stadelmann@bluewin.ch


 

Schulterchirurgie

Häufig operiert werden durch den Spezialisten für den Bewegungsapparat
(Facharzt für orthopaedische Chirurgie):

·        Sehnenrisse an der Schulter (Rotatorenmanschettenruptur)

·        Luxationen (Auskugeln, Aushängen) der Schulter

·        Sehneneinklemmungen an der Schulter (subacromiales Impingement)

·        Tendinitis calcarea (Verkalkungen in den Sehnen, der sogenannten Rotatorenmanschette)

·        Arthrosen (Gelenkabnützung) der Schulter 
 


Sehnenrisse an der Schulter (Rotatorenmanschettenruptur)

Bei dieser Operation geht es darum, die am Knochen ausgerissene Sehne wieder am Knochen zu befestigen. Meist handelt es sich um eine einzelne Sehne der sogenannten Rotatorenmanschette. Die Sehnen der Rotatorenmanschette bilden eine Art Mantel um den Schulterkopf und halten diesen zusammen mit der Kapsel und den Kapselbändern an der Pfanne des Schultergelenkes fest. Reisst eine oder mehrere dieser  Sehnen ab, kann der Arm  nicht  mehr normal bewegt werden und die Schulter wird schmerzhaft. Am häufigsten reisst die Sehne des Supraspinatusmuskels. In dieser Situation kann der Patient häufig den Arm nicht mehr gut seitwärts heben oder er hat dabei zumindest nicht mehr viel Kraft.

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Luxationen (Auskugeln, Aushängen) der Schulter 
oder schmerzhafte Subluxationen, zum Beispiel nach Limbusabriss an der Schulterpfanne.

Wenn der Kopf (die Kugel) des Schultergelenks nach vorne unten gestossen wird, reissen meist die Verstärkungsbänder der Kapsel, oder sie werden zumindest sehr stark gedehnt. Nachdem die Kugel durch eine Manipulation des Arztes wieder reponiert (an den richtigen Ort zurückgebracht) worden ist, braucht es meist einen Verband zur Ruhigstellung, damit die ausgeweitete Kapsel und die verstreckten Bänder wieder schrumpfen können. In den Fällen, wo keine genügende Stabilität erreicht werden kann, muss manchmal der Limbus (knorpeliger Vorderrand des Gelenks) mit den Bändern wieder am Knochen befestigt werden. Weiter unten finden Sie in der Operationsanleitung Bilder welche die Refixation (Befestigung) des Limbus am Knochen unter gleichzeitigem Straffen der Kapselbänder (bes. Lig. glenohumerale medius und inferius) zeigen. 

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Sehneneinklemmungen an der Schulter (subacromiales Impingement)

Wird die Sehne unter dem Acromion (Knochen des Schulterdachs) beim Heben des Armes nach vorne und besonders nach der Seite eingeklemmt,  führt dies zu Schmerzen und häufig auch zu einer Reizung des Schleimbeutels,  welcher sich zwischen der Sehne und dem knöchernen Schulterdach befindet. Im fortgeschrittenen Stadium treten die Schmerzen auch ohne Belastung in der Nacht auf. 

Das Röntgenbild oben zeigt am Acromion (Knochen welcher über dem Schulterkopf das Dach bildet) eine Vergrösserung des Knochens nach unten. Durch diesen knöchernen Vorsprung wird die Sehne eingeklemmt.  

 

Häufig ist das Heben des Armes dann wie bei einem Sehnenriss,  Rotatorenmanschettenruptur) schmerzhaft eingeschränkt, und die Kraft fehlt. In der Regel wird dann durch verschiedene Tests festgestellt, ob die Schulterfunktion wegen der Einklemmung oder wegen Abriss der Sehnen beeinträchtigt ist. Häufig wird durch gezielte Injektion (Spritze) unter das Acromion (Schulterdach) der Schmerz gebessert. Wenn dann die Funktion besser wird, handelt es sich eher um eine Einklemmung als um einen Abriss der Sehnen. 

 

Das Bild zeigt eine Magnetreonanztomographie (eine Bildgebung welche in der Röhre angefertigt wird). Die Magnetresonanztomogrphie (MRT oder MRI) erlaubt eine direkte Darstellung der Sehne über dem Schulterkopf.  Mittels einem Kontrastmittel (Gadolinium), welches unter Röntgenkontrolle ins Gelenk gespritzt wird,  kann der Gelenkspalt respektive der Hohlraum in der Kapsel (hier im Bild schwarz ) dargestellt werden. 

Wir sehen auf dem Bild links den runden Schulterkopf und rechts die Schulterpfanne. Am Schulterkopf links befestigt und über diesen hinwegziehend kommt die Sehne zur Darstellung. Verfolgen wir die Sehne, welche an der Stelle wo sie am  Knochen   angewachsen ist heller ist, nach oben, dann muss sie unter dem Schulterdach eine schmale Stelle passieren. Sie wird dort eingeklemmt (es wird das sogenannte Impingement verursacht).  

Durch ein Training zur Kräftigung der Muskeln, welche den Schulterkopf vom Schulterdach wegziehen wird oft eine Besserung der Schmerzen erreicht. Hilft auch ein monatelanges Training nicht, können die Schmerzen eventuell durch eine Operation gebessert werden. Durch eine sogenannte  Acromioplastik (Abschleifen des Knochens) kann  für die Sehnen wieder mehr Platz geschaffen weden. Dieser Eingriff wird meist arthroskopisch (unter Gelenkspiegelung) durch kleine Stichwunden (Schlüsselloch-Wunden) vorgenommen. 

 

Tendinitis calcarea 
(Verkalkungen in den Sehnen, der sogenannten Rotatorenmanchette)

Niemand weiss, warum die Verkalkungen in den Sehnen auftreten. Aus diesem Grund kann es auch keine wirksamen vorbeugenden Massnahmen geben. Wir wissen, dass am häufigsten Frauen im mittleren Alter betroffen sind. Solche Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanchette können seltener aber auch bei Männern und jüngeren Frauen vorkommen. 

Hier ein Röntgenbild auf welchem die Schulterpfanne und der Schulterkopf zu sehen sind:

 

Röntgenbild der Schulter von  vorne : Durch Drehung des Schulterkopfes  wird eine Verkalkung im äussersten Teil der Sehne über dem sog. Tuberculum majus sichtbar.  

 Sicher ist die Tendinitis calcarea eine selbstlimitierende Krankheit,  das heisst,  irgendwann verschwinden die Beschwerden wieder. Normalerweise gibt es im AHV Alter keine Tendinitis calcarea mehr. Es ist wichtig, dass in der schmerzhaften Zeit die Schulter nicht einsteift. Durch Bewegungsübungen und Medikamente, manchmal auch Spritzen, wird versucht, die schmerzhafte Zeit zu überbrücken. Kann über längere Zeit keine Besserung erzielt werden, kommt auch eine Gelenkspiegelung mit Kalkentfernung und Acromioplastik (wie bei subacromialem Impingement) in Frage.

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Bei schweren Arthrosen (Gelenkabnützung) der Schulter 
wird durch den orthopädischen Chirurgen eine Endoprothese (Kunstgelenk) eingesetzt. Je nachdem wo die Abnützung des Gelenks erfolgt ist wird nur der Schulterkopf ersetzt oder das ganze Gelenk. Gibt es keine Rotatorenmanschette (Sehnenrisse s. oben) mehr wird eine sogenannte reversed Prothese einegesetzt, wo quasi der Kontakt mit dem Akromion (Schulterdach) auch ersetzt wird. Je nach Zustand der Sehnen und Wahl des Endoprothesenmodells ist die Beweglichkeit und Kraft auch mehr oder weniger gut. 

Diese Webseite ist im Aufbau, sie werden in den nächsten Monaten weitere Erklärungen zu den wichtigen Operationen erhalten.

In der folgenden „Operationsanleitung für Limbusrepair für das OP Personal“ wird  mittels Zeichnungen gezeigt, wie die Operation zur Stabilisierung nach Schulterluxation ausgeführt wird.

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Operationsanleitung für Limbusrepair für das OP Personal

 

Der Patient wird nach Narkose oder Scalenusblock halbsitzend (beach chair) gelagert. Nach Desinfektion der Schulter und des Armes inklusive der Hand wird ein erstes kleines Abdecktuch unter die Schulter geschoben        und ein zweites grosses Tuch über den Patienten bis auf Brusthöhe. Ein U - Tuch kommt von unten und ein                U - Tuch von oben um die Schulter. Der Arm wird mit der steril verpackten Schaumstoffschiene mit Gurte zum  Ziehen eingepackt und die Zuggurte mit 3 Kilogramm über das Kniebänklein (wie es früher für Knieoperationen oder heute noch zum Feststellen des Fusses bei der  Knieprothese verwendet wird) am Fussende umgelenkt. Beim Aufmachen Packung der Schaumstoffschiene muss man aufpassen, dass die miteingepackte Gurte nicht auf       den Boden fällt. Es wird ein Wasserauffangbeutel wie bei der Hüftprothese unter die Schulter geklebt.   

 

Nach Zeichnen der Landmarken mit dem Stift wird das Gelenk vom dorsalen Zugang mit  Arthroskopie – Spülflüssigkeit mit einer 20 ml Spritze mit gelber 50 mm langer Nadel aufgefüllt. Durch die Inzision an der Nadeleintrittsstelle wird dann das dicke Arthroskop (mit welchem Durchlaufspülung möglich ist) in das Gelenk eingeführt. Nach Inspektion wird von ventral eine Kanüle mit grünem Trokar (bei ganz schlanken Patientinnen eventuell die kürzere Kanüle mit gelbem Trokar) eingedreht. Mit dem speziellen Mitek – Raspatorium (welches      bei der letzten Operation auf dem Kreuzbandsieb gefunden wurde !) wird der angerissene Limbus vorne von eventuellen Verklebungen und Restinsertionen befreit. Mit dem Shaver wird der Limbus teilweise debridiert.          Der knöcherne Glenoidrand wird dann mit dem Acromionizer angefrischt.

 

Nun wird mit einem suture passer mit shutter releigh (zum Beispiel von der Firma Laubscher) oder einer der         30°, 60 ° oder 90° Hohlnadeln entweder das Lasso von der Firma Laubscher oder direkt der PDS Faden vom       3.5 mm Panalok Fandenanker durch den aufgeladenen Limbus geschoben. Das aussen gebliebene Faden-     ende  wird mit einem kleinen Péan markiert. Mit einer Fasszange, am liebsten mit dem magic grasper wird         dann das durchgezogene Fadenende aus der Kanüle herausgezogen und mit einem Kocher oder einem        grossen Péan markiert. Der Operateur bekommt jetzt den speziellen 3.2 mm Bohrer für die 3.5 Panalok - Anker.   Am besten wäre die lange Variante des Bohrers, sodass er mit der speziellen Bohrhülse verwendet werden     könnte (Ich habe mich aber inzwischen damit abgefunden Freihand zu bohren). Der Panalok - Anker wird nun         auf dem mitgelieferten T–Griff dem Operateur gegeben. Der Faden mit der Kocherklemme wird nun in den        Anker eingefädelt und der Anker ins Bohrloch eingebracht. Die Fäden werden über dem Anker und dem mit        dem Faden gefassten Limbus geknotet. Meist geschieht dies mit einem Gleitknoten, über welchen noch ein      halber Schlag mit dem knot pusher  gemacht wird (Ein knot pusher muss unbedingt vorhanden sein, da manch-     mal gar kein Gleitknoten gemacht werden kann. Manchmal wird mit Hilfe des Lasso nicht PDS der Stärke 2,  sondern ein fibre wire Faden verwendet. Es ist dann besonders wichtig dass ein gutes Instrument vorhanden ist,    um den Faden durch die Kanüle hindurch abzuschneiden. 

Anhand der folgenden Zeichnungen möchte ich den Ablauf der Operation vorführen

 

 

                           

Zeichnung1           

zeigt ein Schultergelenkpfanne (Glenoid) mit dem Knorpelring (Lumbus) und der an diesen beiden Strukturen befestigten Bicepssehne. 

   

Zeichnung 2

zeigt den Riss im Limbus. Der Knorpelring (Limbus) ist von der knöchernen Pfanne (Glenoid) abgerissen        worden durch  das Auskugeln (die Luxation) des Schulterkopfes.  

 

Prinzip der Operation Limbusrepair:    

Auf der Zeichnung 1 ist die Gelenkpfanne mit dem Knorpelrand (Limbus) rechts zu sehen. Zwischen dem Schulterkopf und der Schulterpfanne zieht vorne die Sehne des Subskapularismuskels. Oberhalb dieser           Sehne wird eine Kanüle von vorne eingebracht, durch welche mit den Instrumenten gearbeitet werden soll.         Wenn die Schulter aushängt (luxiert) reisst meistens der Limbus (Knorpelrand) vom vorderen Pfannenrand ab (Zeichnung 2). Der Halt für den Schulterkopf ist dann nicht mehr gut. Damit die am Limbus ansetzende Kapsel      und die verstärkenden Kapselbänder (Ligamentum glenohumerale med.  und inf.) den Kopf  vor einem weiteren Aushängen wieder schützen können, soll der Limbus wieder an der Schulterpfanne befestigt werden. 

Damit die Kapsel und die verstärkenden Kapselbänder wieder gestrafft werden, wird der Lumbus meist etwas   nach oben gezogen. Der Faden wird dann zum Beispiel bei 18 Uhr durch den Lumbus gestochen und der Fadenanker bei 17 Uhr eingebracht. Um den Lumbus noch oben ziehen zu können muss er von oben bis unten zuerst vom Knochen mit einem speziellen Raspatorium gelöst werden. Manchmal ist der Limbus bereits bei      einem früheren Ereignis teilweise abgerissen und am falschen Ort zu weit vorne (ventral auf dem Glenoid) angewachsen. Der Limbus wird auch in diesem Fall ebenfalls mit dem speziellen Raspatorium abgelöst    (Zeichnung 3).

        

Zeichnung 3

Der Kochenrand wird mit dem speziellen Raspatorium angefrischt damit der Knorpelrand (Limbus) nach der Befestigung mit dem Faden am aufgerauten Knochen anwachsen kann. 

 

 

Zeichnung 4    

Der freie knöcherne Rand wird nun mit einem Schleifinstrument (Acromionizer, Zeichnung 4) zusätzlich     angefrischt, damit   nach dem Fixieren der Limbus anwachsen kann. Der Lumbus wird nun mit einem suture     passer durchstochen (Zeichnung 5, eine Hohlnadel durch welche dann der Faden durch den Limbus           geschoben werden kann). Die durch den Limbus hindurchgezogenen Fäden werden dann durch die Kanüle            mit einem Fadenfassinstrument (zum Beispiel „magic grasper“) durch die Kanüle herausgezogen. Ein Faden-    ende wird durch den resorbierbaren 3.5 mm Panalok Fadenanker gestossen. Mit einem speziellen Bohrer            (3.2 mm) für den Fadenanker wird nun durch die Kanüle ein Loch auf der Knochenkante am Vorderrand des Glenoids (knöcherner Pfannenrand) gebohrt. Der mit einem T - Träger gelieferte Anker wird nun in das Bohr-        loch gestossen. Die Fadenenden werden mit einem speziellen Gleitknoten über dem Lumbus auf den Anker geknüpft.  An mehreren Stellen wird dieses Prozedere wiederholt, typischerweise werden etwa drei Anker verwendet um den Lumbus wieder zu fixieren. Wenn einmal die Fäden nicht richtig gleiten muss die Möglich-        keit vorhanden sein mit einem knot pusher (Stab mit einer Oese) die aussen gemachten Knoten durch die       Kanüle  auf den Limbus zu schieben. Auch zum Blockieren der Gleitknoten wird oft am Schluss ein einfacher   Knoten mit dem knot pusher darübergeknüpft. Es gibt auch spezielle Schneidinstrumente um durch die Kanüle       hindurch die Fäden abzuschneiden. 

 

 Zeichnung 5                                                                                   

 

 Nachbehandlung:

Postoperativ bekommt die Patientin eine Armschlinge für den Tag und ein  Gilet für die Nacht oder für           draussen. Es darf sofort aktiv assistiert mit Hilfe des gesunden Armes der operierte Arm nach vorne bis zur Horizontale erhoben werden. Mit der Hand sollen Knetübungen mit einem weichen Ball, einem Wollknäuel oder      mit dem Zipfel der Bettdecke gemacht werden. Der Arm darf auf keinen Fall in die Werferstellung gebracht     werden und die Hand darf auch nicht  auf den Rücken gebracht werden. Bei einigen Patienten mit Hill - Sachs Läsion (Eindellung des Humeruskopfes) darf für den Rest des Lebens nicht mehr vollständig aussenrotiert     werden. Bei der Operation wird im Falle dieser Verletzung, wie sie oft nach mehreren Luxationen gesehen wird           die Kapsel mit dem Limbus mitgefasst um diese noch enger zu stellen und damit die Beweglichkeit einzu- schränken. 

Nach einigen Tagen bekommt die Patientin eine Umlenkrolle mit deren Hilfe die Bewegungsübungen weiter-   geführt werden können. Schmerzmittel sind in den ersten Wochen noch erforderlich. Schreiben, wenn es die     rechte (respektive die dominante) Hand betrifft ist in den ersten drei bis vier Wochen noch sehr beschränkt     möglich (etwa für ein paar Unterschriften, es reicht aber nicht für Notizen zum Beispiel im Studium).  Nach etwa         6 Wochen kann oft wieder die halbe Zeit am PC gearbeitet werden, wobei die Mausbedienung mehr Mühe       macht als das Schreiben mit der Tastatur. Sportarten wie Tennis, Snowboard oder Kontaktsportarten wie    Handball, Fussball oder Volleyball sollen mindestens für 6 Monate gemieden werden. Lasten von 15 Kilo-        gramm dürfen erst drei Monate nach der Operation wieder gehoben werden.    

 

  Weitere Informationen finden Sie bei ww.orthopaedie-zuerich.info

 

 

 

 Update: 12. Juli 2005