ORTHOPÄDISCHE
CHIRURGIE
Dr. med.
Anton Stadelmann
Stadelhoferstrasse 38 - 8001
Zürich - Tel. 044 262 01 62
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ORTHOPÄDISCHE
CHIRURGIE |
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Schulterchirurgie Häufig operiert werden durch den
Spezialisten für den Bewegungsapparat · Sehnenrisse an der Schulter (Rotatorenmanschettenruptur) · Luxationen (Auskugeln, Aushängen) der Schulter · Sehneneinklemmungen an der Schulter (subacromiales Impingement) · Tendinitis calcarea (Verkalkungen in den Sehnen, der sogenannten Rotatorenmanschette) ·
Arthrosen
(Gelenkabnützung) der Schulter
Bei dieser Operation geht es darum, die am Knochen ausgerissene Sehne wieder am Knochen zu befestigen. Meist handelt es sich um eine einzelne Sehne der sogenannten Rotatorenmanschette. Die Sehnen der Rotatorenmanschette bilden eine Art Mantel um den Schulterkopf und halten diesen zusammen mit der Kapsel und den Kapselbändern an der Pfanne des Schultergelenkes fest. Reisst eine oder mehrere dieser Sehnen ab, kann der Arm nicht mehr normal bewegt werden und die Schulter wird schmerzhaft. Am häufigsten reisst die Sehne des Supraspinatusmuskels. In dieser Situation kann der Patient häufig den Arm nicht mehr gut seitwärts heben oder er hat dabei zumindest nicht mehr viel Kraft.
Luxationen (Auskugeln, Aushängen) der Schulter Wenn der Kopf (die Kugel) des Schultergelenks nach vorne unten gestossen wird, reissen meist die Verstärkungsbänder der Kapsel, oder sie werden zumindest sehr stark gedehnt. Nachdem die Kugel durch eine Manipulation des Arztes wieder reponiert (an den richtigen Ort zurückgebracht) worden ist, braucht es meist einen Verband zur Ruhigstellung, damit die ausgeweitete Kapsel und die verstreckten Bänder wieder schrumpfen können. In den Fällen, wo keine genügende Stabilität erreicht werden kann, muss manchmal der Limbus (knorpeliger Vorderrand des Gelenks) mit den Bändern wieder am Knochen befestigt werden. Weiter unten finden Sie in der Operationsanleitung Bilder welche die Refixation (Befestigung) des Limbus am Knochen unter gleichzeitigem Straffen der Kapselbänder (bes. Lig. glenohumerale medius und inferius) zeigen.
Sehneneinklemmungen an der Schulter (subacromiales Impingement) Wird die Sehne unter dem Acromion (Knochen des Schulterdachs) beim Heben des Armes nach vorne und besonders nach der Seite eingeklemmt, führt dies zu Schmerzen und häufig auch zu einer Reizung des Schleimbeutels, welcher sich zwischen der Sehne und dem knöchernen Schulterdach befindet. Im fortgeschrittenen Stadium treten die Schmerzen auch ohne Belastung in der Nacht auf.
Das Röntgenbild oben zeigt am Acromion (Knochen welcher über dem Schulterkopf das Dach bildet) eine Vergrösserung des Knochens nach unten. Durch diesen knöchernen Vorsprung wird die Sehne eingeklemmt.
Häufig ist das Heben des Armes dann wie bei einem Sehnenriss, Rotatorenmanschettenruptur) schmerzhaft eingeschränkt, und die Kraft fehlt. In der Regel wird dann durch verschiedene Tests festgestellt, ob die Schulterfunktion wegen der Einklemmung oder wegen Abriss der Sehnen beeinträchtigt ist. Häufig wird durch gezielte Injektion (Spritze) unter das Acromion (Schulterdach) der Schmerz gebessert. Wenn dann die Funktion besser wird, handelt es sich eher um eine Einklemmung als um einen Abriss der Sehnen.
Das Bild zeigt eine Magnetreonanztomographie (eine Bildgebung welche in der Röhre angefertigt wird). Die Magnetresonanztomogrphie (MRT oder MRI) erlaubt eine direkte Darstellung der Sehne über dem Schulterkopf. Mittels einem Kontrastmittel (Gadolinium), welches unter Röntgenkontrolle ins Gelenk gespritzt wird, kann der Gelenkspalt respektive der Hohlraum in der Kapsel (hier im Bild schwarz ) dargestellt werden. Wir sehen auf dem Bild links den runden Schulterkopf und rechts die Schulterpfanne. Am Schulterkopf links befestigt und über diesen hinwegziehend kommt die Sehne zur Darstellung. Verfolgen wir die Sehne, welche an der Stelle wo sie am Knochen angewachsen ist heller ist, nach oben, dann muss sie unter dem Schulterdach eine schmale Stelle passieren. Sie wird dort eingeklemmt (es wird das sogenannte Impingement verursacht). Durch ein Training zur Kräftigung der Muskeln, welche den Schulterkopf vom Schulterdach wegziehen wird oft eine Besserung der Schmerzen erreicht. Hilft auch ein monatelanges Training nicht, können die Schmerzen eventuell durch eine Operation gebessert werden. Durch eine sogenannte Acromioplastik (Abschleifen des Knochens) kann für die Sehnen wieder mehr Platz geschaffen weden. Dieser Eingriff wird meist arthroskopisch (unter Gelenkspiegelung) durch kleine Stichwunden (Schlüsselloch-Wunden) vorgenommen.
Tendinitis calcarea Niemand weiss, warum die Verkalkungen in den Sehnen auftreten. Aus diesem Grund kann es auch keine wirksamen vorbeugenden Massnahmen geben. Wir wissen, dass am häufigsten Frauen im mittleren Alter betroffen sind. Solche Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanchette können seltener aber auch bei Männern und jüngeren Frauen vorkommen. Hier ein Röntgenbild auf welchem die Schulterpfanne und der Schulterkopf zu sehen sind:
Röntgenbild der Schulter von vorne : Durch Drehung des Schulterkopfes wird eine Verkalkung im äussersten Teil der Sehne über dem sog. Tuberculum majus sichtbar. Sicher ist die Tendinitis calcarea eine selbstlimitierende Krankheit, das heisst, irgendwann verschwinden die Beschwerden wieder. Normalerweise gibt es im AHV Alter keine Tendinitis calcarea mehr. Es ist wichtig, dass in der schmerzhaften Zeit die Schulter nicht einsteift. Durch Bewegungsübungen und Medikamente, manchmal auch Spritzen, wird versucht, die schmerzhafte Zeit zu überbrücken. Kann über längere Zeit keine Besserung erzielt werden, kommt auch eine Gelenkspiegelung mit Kalkentfernung und Acromioplastik (wie bei subacromialem Impingement) in Frage.
Bei schweren Arthrosen (Gelenkabnützung) der Schulter Diese Webseite ist im Aufbau, sie werden in den nächsten Monaten weitere Erklärungen zu den wichtigen Operationen erhalten. In der folgenden „Operationsanleitung für Limbusrepair für das OP Personal“ wird mittels Zeichnungen gezeigt, wie die Operation zur Stabilisierung nach Schulterluxation ausgeführt wird.
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Operationsanleitung für Limbusrepair für das OP Personal Der
Patient wird nach Narkose oder Scalenusblock halbsitzend (beach chair)
gelagert. Nach Desinfektion der Schulter und des Armes inklusive der Hand
wird ein erstes kleines Abdecktuch unter die Schulter geschoben
und ein
zweites grosses Tuch über den Patienten bis auf Brusthöhe. Ein U - Tuch
kommt von unten und ein
U - Tuch von oben um die Schulter. Der Arm wird
mit der steril verpackten Schaumstoffschiene mit Gurte zum Ziehen
eingepackt und die Zuggurte mit 3 Kilogramm über das Kniebänklein (wie
es früher für Knieoperationen oder heute noch zum Feststellen des Fusses
bei der Knieprothese
verwendet wird) am Fussende umgelenkt. Beim Aufmachen Packung der
Schaumstoffschiene muss man aufpassen, dass die miteingepackte Gurte nicht
auf den Boden fällt. Es wird ein Wasserauffangbeutel wie bei der Hüftprothese
unter die Schulter geklebt.
Nach
Zeichnen der Landmarken mit dem Stift wird das Gelenk vom dorsalen Zugang
mit Arthroskopie – Spülflüssigkeit
mit einer 20 ml Spritze mit gelber 50 mm langer Nadel aufgefüllt. Durch
die Inzision an der Nadeleintrittsstelle wird dann das dicke Arthroskop
(mit welchem Durchlaufspülung möglich ist) in das Gelenk eingeführt.
Nach Inspektion wird von ventral eine Kanüle mit grünem Trokar (bei ganz
schlanken Patientinnen eventuell die kürzere Kanüle mit gelbem Trokar)
eingedreht. Mit dem speziellen Mitek – Raspatorium (welches
bei der
letzten Operation auf dem Kreuzbandsieb gefunden wurde !) wird der
angerissene Limbus vorne von eventuellen Verklebungen und Restinsertionen
befreit. Mit dem Shaver wird der Limbus teilweise debridiert.
Der knöcherne
Glenoidrand wird dann mit dem Acromionizer angefrischt. Nun
wird mit einem suture passer mit shutter releigh (zum Beispiel von der
Firma Laubscher) oder einer der
30°, 60 ° oder 90° Hohlnadeln entweder
das Lasso von der Firma Laubscher oder direkt der PDS Faden vom
3.5 mm
Panalok Fandenanker durch den aufgeladenen Limbus geschoben. Das aussen
gebliebene Faden- ende wird mit
einem kleinen Péan markiert. Mit einer Fasszange, am liebsten mit dem
magic grasper wird dann das durchgezogene Fadenende aus der Kanüle
herausgezogen und mit einem Kocher oder einem
grossen Péan markiert. Der
Operateur bekommt jetzt den speziellen 3.2 mm Bohrer für die 3.5 Panalok
- Anker. Am besten wäre die lange Variante des Bohrers, sodass er mit der
speziellen Bohrhülse verwendet werden könnte (Ich habe mich aber
inzwischen damit abgefunden Freihand zu bohren). Der Panalok - Anker wird
nun auf dem mitgelieferten T–Griff dem Operateur gegeben. Der Faden
mit der Kocherklemme wird nun in den
Anker eingefädelt und der Anker ins Bohrloch eingebracht. Die Fäden werden über dem Anker und dem mit
dem Faden
gefassten Limbus geknotet. Meist geschieht dies mit einem Gleitknoten, über
welchen noch ein halber Schlag mit dem knot pusher
gemacht wird (Ein knot pusher muss unbedingt vorhanden sein, da
manch- mal gar kein Gleitknoten gemacht werden kann. Manchmal wird mit Hilfe
des Lasso nicht PDS der Stärke 2, sondern ein fibre wire Faden verwendet.
Es ist dann besonders wichtig dass ein gutes Instrument vorhanden ist,
um
den Faden durch die Kanüle hindurch abzuschneiden. Anhand der folgenden Zeichnungen möchte ich den Ablauf der Operation vorführen
Zeichnung1 zeigt ein Schultergelenkpfanne (Glenoid) mit dem Knorpelring (Lumbus) und der an diesen beiden Strukturen befestigten Bicepssehne.
Zeichnung 2 zeigt
den Riss im Limbus. Der Knorpelring (Limbus) ist von der knöchernen
Pfanne (Glenoid) Prinzip
der Operation Limbusrepair:
Auf
der Zeichnung 1 ist die Gelenkpfanne mit dem Knorpelrand (Limbus) rechts
zu sehen. Zwischen dem Schulterkopf und der Schulterpfanne zieht vorne die
Sehne des Subskapularismuskels. Oberhalb dieser
Sehne wird eine Kanüle
von vorne eingebracht, durch welche mit den Instrumenten gearbeitet werden
soll.
Wenn die Schulter aushängt
(luxiert) reisst meistens der Limbus (Knorpelrand) vom vorderen
Pfannenrand ab (Zeichnung 2). Der Halt für den Schulterkopf ist dann
nicht mehr gut. Damit die am Limbus ansetzende Kapsel
und die verstärkenden
Kapselbänder (Ligamentum glenohumerale med.
und inf.) den Kopf vor
einem weiteren Aushängen wieder schützen können, soll der Limbus wieder
an der Schulterpfanne befestigt werden.
Damit
die Kapsel und die verstärkenden Kapselbänder wieder gestrafft werden,
wird der Lumbus meist etwas nach oben gezogen. Der Faden wird dann zum
Beispiel bei 18 Uhr durch den Lumbus gestochen und der Fadenanker bei 17
Uhr eingebracht. Um den Lumbus noch oben ziehen zu können muss er von
oben bis unten zuerst vom Knochen mit einem speziellen Raspatorium gelöst
werden. Manchmal ist der Limbus bereits bei einem früheren Ereignis
teilweise abgerissen und am falschen Ort zu weit vorne (ventral auf dem
Glenoid) angewachsen. Der Limbus wird auch in diesem Fall ebenfalls mit
dem speziellen Raspatorium abgelöst (Zeichnung 3).
Zeichnung 3 Der Kochenrand wird mit dem speziellen Raspatorium angefrischt damit der Knorpelrand (Limbus) nach der Befestigung mit dem Faden am aufgerauten Knochen anwachsen kann.
Zeichnung
4 Der
freie knöcherne Rand wird nun mit einem Schleifinstrument (Acromionizer,
Zeichnung 4) zusätzlich angefrischt, damit
nach dem Fixieren der Limbus anwachsen
kann. Der Lumbus wird nun mit einem suture passer durchstochen (Zeichnung
5, eine Hohlnadel durch welche dann der Faden durch den Limbus
geschoben
werden kann). Die durch den Limbus hindurchgezogenen Fäden werden dann
durch die Kanüle
mit einem Fadenfassinstrument (zum Beispiel „magic
grasper“) durch die Kanüle herausgezogen. Ein Faden-
ende wird durch den
resorbierbaren 3.5 mm Panalok Fadenanker gestossen. Mit einem speziellen
Bohrer (3.2 mm) für den Fadenanker wird nun durch die Kanüle ein Loch
auf der Knochenkante am Vorderrand des Glenoids (knöcherner Pfannenrand) gebohrt. Der
mit einem T - Träger gelieferte Anker wird nun in das Bohr-
loch gestossen.
Die Fadenenden werden mit einem speziellen Gleitknoten über dem Lumbus
auf den Anker geknüpft. An mehreren Stellen wird dieses Prozedere
wiederholt, typischerweise werden etwa drei Anker verwendet um den Lumbus
wieder zu fixieren. Wenn einmal die Fäden nicht richtig gleiten muss die
Möglich- keit vorhanden sein mit einem knot pusher (Stab mit einer Oese)
die aussen gemachten Knoten durch die Kanüle
auf den Limbus zu schieben.
Auch zum Blockieren der Gleitknoten wird oft am Schluss ein einfacher
Knoten mit dem knot pusher darübergeknüpft. Es gibt auch spezielle
Schneidinstrumente um durch die Kanüle
hindurch die Fäden abzuschneiden.
Zeichnung
5
Nachbehandlung:
Postoperativ
bekommt die Patientin eine Armschlinge für den Tag und ein
Gilet für die Nacht oder für
draussen. Es darf sofort aktiv
assistiert mit Hilfe des gesunden Armes der operierte Arm nach vorne bis
zur Horizontale erhoben werden. Mit der Hand sollen Knetübungen mit einem
weichen Ball, einem Wollknäuel oder mit dem Zipfel der Bettdecke gemacht
werden. Der Arm darf auf keinen Fall in die Werferstellung gebracht
werden
und die Hand darf auch nicht auf
den Rücken gebracht werden. Bei einigen Patienten mit Hill - Sachs Läsion
(Eindellung des Humeruskopfes) darf für den Rest des Lebens nicht mehr vollständig
aussenrotiert werden. Bei der Operation wird im Falle dieser Verletzung,
wie sie oft nach mehreren Luxationen gesehen wird
die Kapsel mit dem
Limbus mitgefasst um diese noch enger zu stellen und damit die
Beweglichkeit einzu- schränken. Nach
einigen Tagen bekommt die Patientin eine Umlenkrolle mit deren Hilfe die
Bewegungsübungen weiter- geführt werden können. Schmerzmittel sind in den
ersten Wochen noch erforderlich. Schreiben, wenn es die
rechte (respektive
die dominante) Hand betrifft ist in den ersten drei bis vier Wochen noch
sehr beschränkt möglich (etwa für ein paar Unterschriften,
es reicht aber
nicht für Notizen zum Beispiel im Studium).
Nach etwa 6 Wochen kann oft wieder die halbe Zeit am PC gearbeitet
werden, wobei die Mausbedienung mehr Mühe
macht als das Schreiben mit der
Tastatur. Sportarten wie Tennis, Snowboard oder Kontaktsportarten wie
Handball, Fussball oder Volleyball sollen mindestens für 6 Monate
gemieden werden. Lasten von 15 Kilo-
gramm dürfen erst drei Monate nach der
Operation wieder gehoben werden.
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